答：2022年農(nóng)業(yè)農(nóng)村部修訂《動物診療機構管理辦法》、制定《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》，對病歷的記錄形式、內(nèi)容等作出了規(guī)定，并要求動物診療機構應使用規(guī)范病歷。近年來，動物診療機構逐步加強動物病歷管理，建立了動物診療病歷，制定了病歷管理制度，取得一定成效，但病歷基本內(nèi)容不一致、專業(yè)用語使用不規(guī)范等問題比較普遍，缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性的標準，無法實現(xiàn)病歷的有效監(jiān)管。因此，為規(guī)范動物診療病歷管理，依據(jù)《中華人民共和國動物防疫法》及《動物診療機構管理辦法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》等有關規(guī)定，制定《動物診療病歷管理規(guī)范》。

　　2.《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定了哪些內(nèi)容？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷、病歷填寫、病歷管理、附則等六部分。主要規(guī)范了門（急）診病歷、住院病歷基本內(nèi)容，電子病歷的操作系統(tǒng)條件、功能和電子簽名、歸檔、打印等方面管理要求，病歷填寫原則和具體書寫、修改要求，動物診療機構病歷管理以及相關專業(yè)用語含義等內(nèi)容。

　　3.動物診療病歷分為幾類？

　　答：《動物診療機構機構管理辦法》第二十二條規(guī)定，動物診療機構應當使用載明機構名稱的規(guī)范病歷,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷根據(jù)不同的記錄形式，分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。按照上述規(guī)定，《動物診療病歷管理規(guī)范》將動物診療病歷分為門（急）診病歷、住院病歷兩類，分別進行規(guī)范，并對電子病歷管理進行專門規(guī)定。

　　4.門（急）診病歷包括哪些內(nèi)容？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定，門(急)診病歷內(nèi)容包括基本信息、病歷記錄、處方、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構可以根據(jù)診療活動需要增加相關內(nèi)容?；拘畔⒅袑€體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、性別、體重、毛色、年(日)齡等內(nèi)容。對群體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、患病動物數(shù)量、同群動物數(shù)量、年(日)齡等內(nèi)容。將個體動物和群體動物進行區(qū)分，一是方便病歷更好的分類管理，二是可以有針對性的掌握個體動物、群體動物的關鍵信息，提高信息的準確性，對群體動物患病數(shù)量、同群動物數(shù)量的記錄，有助于判斷疾病傳染性，為診療提供借鑒，三是根據(jù)動物疫情防控需要，可以快速為農(nóng)業(yè)農(nóng)村相關部門開展相關流行病學調查、疫病監(jiān)測等工作提供資料。病歷記錄。病歷記錄應當包括就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結果、診斷及治療意見、醫(yī)囑等。門（急）診病歷記錄應當由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物就診時完成并簽名（蓋章）確認。

　　檢查報告單是指所做的與本次疾病相關的臨床檢查、實驗室檢測、影像學檢查等各項檢查檢驗出具的報告單，應包括基本信息、檢查項目、檢查結果、報告時間等內(nèi)容。檢查報告單應當由報告人員簽名(蓋章)確認。影像學檢查資料是指通過X線、超聲、CT、磁共振等檢查形成的醫(yī)學影像。病理資料包括病理標本、切片或者病理學檢查圖片等資料。知情同意書，是指開展手術、麻醉等診療活動前，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師向動物飼養(yǎng)單位或個人告知擬實施診療活動的相關情況，并由動物飼養(yǎng)單位或個人簽署是否同意該診療活動的文書。醫(yī)囑是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中下達的醫(yī)學指令，通常包括病情評估、用藥指導、護理要點、注意事項、預后判斷等。醫(yī)囑應當由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師書寫，內(nèi)容應當準確、清楚，并注明下達時間。

　　5.住院病歷內(nèi)容包括哪些？

　　答：住院病歷內(nèi)容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構可以根據(jù)診療活動需要增加相關內(nèi)容。入院記錄是動物入院后，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師將通過問診、檢查等方式獲得有關資料，經(jīng)歸納分析后形成的記錄，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結果、入院診斷等內(nèi)容。入院記錄需要執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名(蓋章)確認。病程記錄是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師對動物病情和診療過程進行的連續(xù)性記錄，一般包括患病動物住院期間的病情變化情況、重要的檢查結果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑等，也需要簽名（蓋章）確認。其他基本信息、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料、知情同意書等和門急診病歷內(nèi)容相同。

　　6.動物診療病歷歸檔時限?

　　答：門（急）診病歷應當在患病動物就診結束后24小時內(nèi)歸檔。住院病歷是在患病動物出院后，三日內(nèi)由動物診療機構將住院病歷統(tǒng)一歸檔。

　　7.電子病歷包括哪些內(nèi)容？

　　答：電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷內(nèi)容要求與紙質門（急）診病歷一致。

　　8.電子病歷管理有哪些要求？

　　答：相較于傳統(tǒng)紙質病歷，使用電子病歷可以更加快捷地獲取患病動物診療信息，有利于提高診療水平、規(guī)范診療管理，其應用日益廣泛。為此，《動物診療病歷管理規(guī)范》將“電子病歷”單獨作為一部分，重點要求使用電子病歷的動物診療機構要加強操作系統(tǒng)的安全性建設。一是建立信息保存、留痕管理，電子病歷系統(tǒng)應當能夠完整準確保存病歷內(nèi)容以及操作時間、操作人員等信息，具備電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。二是建立有效的身份識別，電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責。三是建立電子簽名管理機制，動物診療機構可以使用電子簽名進行電子病歷系統(tǒng)身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律效力，沒有可靠的電子簽名的，應打印電子病歷并由相應執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師手寫簽名?？煽康碾娮雍灻侵阜稀吨腥A人民共和國電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

　　9.動物診療病歷需要修改，應該怎么辦？

　　答：紙質病歷在填寫過程中現(xiàn)錯誤時，應在修改處簽名或蓋章，并注明修改日期。病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應當經(jīng)動物診療機構負責人批準，并保留修改痕跡。電子病歷修改時，應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作痕跡。

　　10.動物診療機構應該如何管理病歷？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定，“動物診療機構應當設置病歷管理部門或者指定專人負責病歷管理工作，建立健全病歷管理制度。設置病歷目錄表，確定本機構病歷資料排列順序，做好病歷分類歸檔。定期檢查病歷填寫、保存等情況。”

　　首先，“動物診療機構需要設置專門的病歷管理部門或指定專人負責病歷管理工作”，能夠確保病歷檔案得到妥善管理，提高病歷管理的專業(yè)性、系統(tǒng)性、安全性。動物診療機構可根據(jù)機構規(guī)模、人員等具體情況確定是設置專門病歷管理部門還是指定專人，負責病歷的收集、整理、分類、質量檢查、統(tǒng)計分析、檢索、保管等工作。其次，建立健全病歷管理制度是非常必要的。這包括建立病歷的書寫、保管、查閱、提交和銷毀等管理制度，確保病歷管理的規(guī)范化和標準化，提高病歷管理的效率和質量。“設置病歷目錄表”，是為了方便病歷的分類和歸檔。通過設定明確的病歷資料排列順序，可以使病歷的查找更加便捷，提高工作效率，也有助于保持病歷的整潔和有序，方便后續(xù)的查閱和管理。最后，“定期檢查病歷的填寫、保存等情況”是確保病歷管理質量的關鍵。這包括對病歷的完整性、準確性、及時性和規(guī)范性進行檢查，確保病歷能夠真實、準確地反映動物的診療情況。同時，這也能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷管理中存在的問題和不足，提高病歷管理的水平。

　　11.動物診療機構為什么要為就診動物建立病歷號？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》要求動物診療機構要為就診動物建立病歷號。建立病歷號，一方面可以幫助醫(yī)師將同一就診動物的各類病歷記錄統(tǒng)一保存在該號碼下，便于后續(xù)病歷的查找和查看，有助于精準地診斷疾病、管理信息。另一方面，可以使病歷檔案的歸檔保存更加有序，防止病歷混亂。規(guī)范還規(guī)定，對已建立電子病歷的動物診療機構，可以將病歷號與動物主人或者飼養(yǎng)單位信息相關聯(lián),使用病歷號、動物主人信息或者飼養(yǎng)單位信息均能對病歷進行檢索。

　　12.哪些單位和個人有權查閱動物診療病歷？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》對病歷查閱權限進行了限制。可以查閱病歷的單位和個人有，為患病動物提供診療服務的人員，以及經(jīng)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門或者動物診療機構授權的單位或者人員。此外，對于動物飼養(yǎng)單位或者個人，動物診療機構可以為動物飼養(yǎng)單位或者個人提供病歷資料打印或復制服務。打印或復制的病歷資料經(jīng)動物飼養(yǎng)單位或者個人和動物診療機構雙方確認無誤后，加蓋動物診療機構印章。對其他單位或者個人，原則上不得擅自查閱病歷，但因科研、教學等活動確需查閱病歷的，應當經(jīng)動物診療機構負責人批準并辦理相應手續(xù)后方可查閱。

　　13.動物診療病歷的保存期限？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定，動物診療病歷保存時間不得少于三年。保存期滿后，經(jīng)動物診療機構負責人批準并做好登記記錄，方可銷毀。對于電子病歷，可以將電子病歷打印后與紙質病歷資料合并保存，也可以對紙質病歷資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

　　14.動物診療病歷有統(tǒng)一格式嗎？

　　答：當前，大多數(shù)動物診療機構已制定自用病歷格式，或者使用相關電子病歷系統(tǒng)中的格式，工作中未發(fā)現(xiàn)與病歷格式不統(tǒng)一相關的突出問題。《動物診療病歷管理規(guī)范》附具了病歷參考樣式。動物診療機構對照病歷參考樣式和基本內(nèi)容規(guī)定，可以根據(jù)本機構實際情況設計或者對原有病歷格式予以完善，達到規(guī)范管理要求。